Форма № 8

Заявление поступило
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о заключении брака
№  

от	«		»		20		г.	
Государственная регистрация заключения брака 
по согласованию с лицами, вступающими в брак,

назначена на	«		»		20		г.	

в		ч.		мин.	

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться 
в орган ЗАГС для подачи заявления о заключении брака)
Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:
о лице, с которым заключается брак:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
о себе:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Образование
(отметить знаком V)		
	Профессиональное:		высшее		неполное высшее		среднее		начальное	
		
	Общее:		среднее (полное)		основное		начальное	
		
			Начальное	
		
			Не имею	
		
Место жительства		
Документ, удостоверяющий личность				
		(наименование)		
	серия		№		,			
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,			
				(дата выдачи)		
Семейное 
положение 
до вступления 
в брак
(отметить знаком V)		
			в браке не состоял(а)		разведен(а)		вдовец (вдова)	
		
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V 
и указать реквизиты документа):
	свидетельство о расторжении брака	

	свидетельство о смерти	

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	

	решение суда от	«		»				г.,		
									(наименование суда)	

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия:  

Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию  

«		»		20		г.		
(подпись)